꿀팁
정신과 진료(F코드), 실손에서 세대별로 보상되는 것과 안 되는 것
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핵심 요약
- 받아 둔 약관 모두 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는 질병으로 두고, 2017-04 판부터는 일부 F코드의 급여 의료비만 예외로 보상합니다.
- 보상되는 코드 범위가 판마다 다릅니다 — 2021-07 판에는 F51이 들어가고, 2026-07 판에는 가입 당시 태아였던 경우 F80~F89(18세까지)가 더해집니다.
- 비급여 정신과 진료비는 3·4·5세대 모두 0원입니다. 5세대는 중증·비중증 비급여 특약 둘 다 F04~F99를 빼 둡니다.
출발점: 정신 및 행동장애는 '보상하지 않는 질병'이다
실손 약관에서 정신과 진료는 담보 조항이 아니라 보상하지 않는 사항 조항에 나옵니다. 2026-07 판 삼성화재 약관 질병급여의 보상하지 않는 사항은 '한국표준질병사인분류'에 따른 정신 및 행동장애(F04∼F99)를 먼저 빼 두고, 그다음 '다만'으로 예외를 둡니다 (삼성화재 2605.1 p.29). 즉 원칙은 0원이고, 예외 범위에 들어가는 것만 보상됩니다.
예외는 두 가지 조건을 모두 맞아야 합니다. 첫째, 질병코드가 정해진 범위(F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98) 안이어야 합니다. 둘째, 그 치료에서 발생한 의료비가 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당해야 합니다 (삼성화재 2605.1 p.29). 같은 문구가 현대해상 약관에도 있습니다 (현대해상 Hi2607 p.45).
F코드 묶음별로 보면
약관 별표는 정신 및 행동장애를 11개 묶음으로 나눠 적습니다 (삼성화재 2605.1 p.78). 아래 카드는 그 묶음을 2026-07 판 예외 조항에 맞춰 나눈 것입니다.
2026-07 판 기준 F코드 묶음별 급여 보상 여부
보상(급여만)
F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98
기질성 정신장애, 조현병 등, 기분[정동] 장애, 신경증성·스트레스-연관 장애, 소아·청소년기 행동 및 정서 장애. 요양급여 의료비만 보상 (삼성화재 2605.1 p.29, p.78)
조건부
F80~F89 정신발달장애
보험가입당시 태아였던 경우에만 요양급여 의료비를 18세까지 보상 (삼성화재 2605.1 p.29 · 현대해상 Hi2607 p.45)
0원
F10~F19 · F50·F52~F59 · F60~F79 · F99
정신활성 물질 사용에 의한 장애, 성인 인격 및 행동의 장애, 정신지체, 정신장애 NOS 등은 급여여도 보상하지 않음 (삼성화재 2605.1 p.78)
별표의 묶음 이름으로 보면, 예외에 들어가는 것은 증상성을 포함하는 기질성 정신장애(F04~F09), 조현병·분열형 및 망상 장애(F20~F29), 기분[정동] 장애(F30~F39), 신경증성·스트레스-연관 및 신체형 장애(F40~F48), 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애(F90~F98)입니다 (삼성화재 2605.1 p.78). 반면 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애(F10~F19), 성인 인격 및 행동의 장애(F60~F69), 정신지체(F70~F79), 정신장애 NOS(F99)는 예외 목록에 없어 급여여도 보상하지 않습니다 (삼성화재 2605.1 p.78). 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군(F50~F59) 묶음에서는 F51 하나만 예외입니다.
세대(약관 판)별로 무엇이 달라졌나
같은 조항을 받아 둔 판별로 비교하면 차이가 분명합니다.
- 2009-10 · 2013-01 판: 입원의료비와 통원의료비 모두 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고만 적고, 급여 예외 문구가 없습니다 (현대해상 Hi0910 p.27, p.28 · 롯데손보 2013-01 판 p.14, p.16 · ABL생명 2013-01 판 p.21).
- 2017-04 판(3세대): F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 관련 요양급여 의료비를 보상한다는 예외가 들어가 있습니다. F51은 이 판의 예외 목록에 없습니다 (롯데손보 2017-04 판 p.40 · KB라이프생명 2017-04 판 p.29).
- 2021-07 판(4세대): 예외 목록에 F51이 더해져 있습니다 (삼성화재 2107.1 p.49 · 롯데손보 2021-07 판 p.30).
- 2026-07 판(5세대): 같은 목록에 더해, 피보험자가 보험가입당시 태아였다면 정신발달장애(F80∼F89) 관련 요양급여 의료비도 18세까지 보상합니다 (삼성화재 2605.1 p.29 · 현대해상 Hi2607 p.45).
받아 둔 약관은 2013-01 판 다음이 2017-04 판이라, 급여 예외가 정확히 어느 판에서 처음 들어왔는지는 이 자료로 확인하지 못했습니다. 본인 계약은 가입 당시 약관의 판으로 확인하세요.
| 구분 | 2009-10·2013-01 판 | 2017-04 판(3세대) | 2021-07 판(4세대) | 2026-07 판(5세대) |
|---|---|---|---|---|
| F04~F09·F20~F29·F30~F39·F40~F48·F90~F98 급여 | 보상 안 함 | 보상 | 보상 | 보상 |
| F51 급여 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 | 보상 |
| F80~F89 급여 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 가입 당시 태아면 18세까지 보상 |
| 그 밖의 F코드 급여 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 안 함 |
| F04~F99 비급여 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 안 함 | 보상 안 함 (중증·비중증 특약 모두) |
| 근거 쪽 | 현대해상 Hi0910 p.27 · 롯데손보 p.14 | 롯데손보 p.40 · KB라이프생명 p.29 | 삼성화재 2107.1 p.49, p.111 | 삼성화재 2605.1 p.29, p.58, p.71 |
비급여는 3·4·5세대 모두 0원
예외 조항이 '요양급여에 해당하는 의료비'로 한정돼 있으므로 비급여 정신과 진료비는 예외에 들어가지 않습니다. 2017-04 판은 보통약관 예외 문구가 요양급여로 한정돼 있고 (롯데손보 2017-04 판 p.40), 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관도 p.76~77의 보상 조항에 이어지는 제4조(보상하지 않는 사항)에서 정신 및 행동장애(F04～F99)를 보상하지 않는다고 따로 적습니다 (롯데손보 2017-04 판 p.76, p.77, p.78).
2021-07 판은 비급여 특약의 보상하지 않는 사항에 '다음의 비급여의료비'로 정신 및 행동장애(F04∼F99)를 예외 없이 올려 둡니다 (삼성화재 2107.1 p.111). 2026-07 판은 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)과 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비)로 나뉘는데 (삼성화재 2605.1 p.4), 두 특약 모두 정신 및 행동장애(F04∼F99) 비급여의료비를 보상하지 않습니다 (삼성화재 2605.1 p.58, p.71). 현대해상 Hi2607 판도 '질병중증비급여실손의료비(갱신형)보장'의 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정신 및 행동장애(F04∼F99) 비급여 의료비를 보상하지 않는다고 적습니다 (현대해상 Hi2607 p.76, p.77, p.78). 중증 비급여 특약이라고 해서 정신과 비급여가 살아나지는 않습니다.
계산 예시: 같은 입원비, 판마다 받는 돈
기분[정동] 장애(F30~F39)로 입원해 급여 본인부담금 100만원, 비급여 30만원을 냈다고 가정합니다. 가입금액이 충분하고, 본인부담금 상한제로 돌려받을 금액이 없으며, 의료비 감면도 없다는 전제입니다.
- 2009-10 · 2013-01 판: F04~F99 전체가 보상하지 않는 질병이라 0원 (롯데손보 2013-01 판 p.14).
- 2017-04 판 표준형: 비급여 30만원은 정신 및 행동장애로 빠지고, 급여만 보상 → 100만원 × 80% = 80만원 (롯데손보 2017-04 판 p.27, p.40). 남은 20만원이 연간 200만원을 넘지 않으므로 초과분 보상 조항은 적용되지 않습니다 (롯데손보 2017-04 판 p.27).
- 2017-04 판 선택형Ⅱ: 급여 본인부담금의 90% → 100만원 × 90% = 90만원 (롯데손보 2017-04 판 p.27).
- 2021-07 판: 급여 입원 본인부담금의 80% → 100만원 × 80% = 80만원 (삼성화재 2107.1 p.43), 비급여 0원 (삼성화재 2107.1 p.111).
- 2026-07 판: 급여 입원 본인부담금의 80% → 100만원 × 80% = 80만원 (삼성화재 2605.1 p.26), 비급여 0원 (삼성화재 2605.1 p.58).
표로 보기
| 구분 | 만원 |
|---|---|
| 2009-10·2013-01 판 | 0원 |
| 2017-04 판 표준형 | 80만원 |
| 2017-04 판 선택형Ⅱ | 90만원 |
| 2021-07 판 | 80만원 |
| 2026-07 판 | 80만원 |
같은 사례라도 진단 코드가 F60~F69(성인 인격 및 행동의 장애)처럼 예외 목록 밖이면 모든 판에서 급여까지 0원입니다 (삼성화재 2605.1 p.29, p.78). 통원 치료라면 통원 1회당 공제금액을 뺀 뒤 계산하므로 금액이 더 줄어듭니다 (삼성화재 2605.1 p.26). 통원 공제는 실손 통원 공제금액 완전정리에서 따로 다룹니다.
0원이 되거나 줄어드는 다른 조항
- 본인부담금 상한제 환급분: 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 급여의료비에서 보상하지 않습니다 (삼성화재 2605.1 p.29). 입원이 길어 상한제에 걸리면 그만큼 빠집니다 (본인부담상한제 정리).
- 연간 한도: 2026-07 판 질병급여는 연간 보험가입금액 한도 안에서 보상합니다 (삼성화재 2605.1 p.26). 2017-04 판 질병입원은 하나의 질병당 보험가입금액 한도입니다 (롯데손보 2017-04 판 p.27).
- 의사 지시 불이행·자의 입원: 의사가 통원치료가 가능하다고 인정했는데 본인이 자의적으로 입원해 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다 (삼성화재 2605.1 p.29).
청구 전에 확인할 것
- 질병코드 확인: 진단서·세부내역서의 F코드가 예외 범위(판마다 다름) 안인지 봅니다 (삼성화재 2605.1 p.29).
- 급여·비급여 나누기: 영수증의 급여 본인부담금만 예외 대상입니다. 비급여 정신과 진료비는 0원입니다 (삼성화재 2605.1 p.58).
- 약관 판 확인: 2017-04 판 예외 목록에는 F51이 없고 (롯데손보 2017-04 판 p.40), F80~F89 조건부 보상은 2026-07 판에 있습니다 (삼성화재 2605.1 p.29).
- 공제·상한제 반영: 통원은 1회당 공제금액을 빼고 (삼성화재 2605.1 p.26), 상한제 환급 가능액은 빠집니다 (삼성화재 2605.1 p.29).
진단서나 진료비 세부내역서의 질병코드가 예외 범위 안인지, 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여가 어떻게 나뉘는지 먼저 보세요. 그다음 증권에 적힌 가입 시기로 약관 판을 확인하면 받을 수 있는 범위를 미리 가늠할 수 있습니다. 세대별 전체 차이는 실손보험 1~5세대 차이 총정리, 다른 보상 제외 항목은 실손에서 보상하지 않는 의료비에 정리돼 있습니다.
· ABL생명-(무)알리안츠실손의료비보장보험(갱신형)
· KB라이프생명-무)KB국민실손의료비보장보험II(갱신형)
· 롯데손보-let safe 실손의료보험(개인)
· 삼성화재-무배당 삼성화재 실손의료비보험(2107.1)
· 삼성화재-무배당 삼성화재 실손의료비보험(2605.1)
· 현대해상-무배당 현대닥터코리아의료보험(Hi0910))_실손의료비 3종
· 현대해상-무배당현대해상실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2607)
예상 보험금 1분 계산
급여 본인부담금과 통원 횟수를 넣어 내 세대 기준 실손 보험금을 계산기로 미리 확인해 보세요.
자주 묻는 질문
정신과 진료비는 실손에서 아예 안 나오나요?
약관 판에 따라 다릅니다. 2009-10·2013-01 판은 F04~F99를 예외 없이 보상하지 않고 (롯데손보 2013-01 판 p.14), 2017-04 판부터는 정해진 F코드의 요양급여 의료비를 보상합니다 (롯데손보 2017-04 판 p.40).
비급여 상담·검사 비용도 나오나요?
3·4·5세대 모두 비급여 정신과 진료비는 보상하지 않습니다. 2026-07 판은 중증·비중증 비급여 특약 모두 F04~F99를 제외합니다 (삼성화재 2605.1 p.58, p.71).
F51은 언제부터 보상되나요?
받아 둔 판 가운데 2017-04 판 예외 목록에는 F51이 없고 (롯데손보 2017-04 판 p.40), 2021-07 판에는 들어 있습니다 (삼성화재 2107.1 p.49). 그 사이 판은 이 자료로 확인하지 못했습니다.
아이의 정신발달장애(F80~F89) 진료비는요?
2026-07 판은 피보험자가 보험가입당시 태아였던 경우에만 F80~F89 관련 요양급여 의료비를 18세까지 보상합니다 (삼성화재 2605.1 p.29 · 현대해상 Hi2607 p.45). 2021-07 판 예외 목록에는 F80~F89가 없습니다 (삼성화재 2107.1 p.49).
급여인데도 0원이 나왔어요. 왜 그럴까요?
코드가 예외 범위 밖(예: F10~F19, F60~F69, F99)이거나 (삼성화재 2605.1 p.78), 본인부담금 상한제로 환급 가능한 금액이거나 (삼성화재 2605.1 p.29), 통원 공제금액보다 본인부담금이 적은 경우일 수 있습니다 (삼성화재 2605.1 p.26).
근거: 손해보험사 실손의료보험 약관(2013·2017·2021·2026년판), 금융위원회 「유병력자 실손의료보험 마련」(2018.1.16), 국민건강보험공단 2026년 본인부담상한액, 손해보험협회 실손보험료 비교공시(2026.9.11). 참고용 일반 정보이며 실제 보상은 가입 약관과 보험사 심사에 따릅니다. 자세한 내용은 가입하신 보험의 약관이나 담당 설계사·보험사 고객센터에 확인하세요. 2026년 9월 16일 기준.