실손에서 보상하지 않는 의료비

1. 원인 자체가 제외되는 경우

• 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 (심신상실 상태였음이 증명되면 보상)
• 보험수익자·계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
• 임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원·통원한 경우 (보상하는 상해로 인한 경우는 보상)
• 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
• 정당한 이유 없이 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비, 통원이 가능한데 자의로 입원해 발생한 입원의료비
• 직업·직무·동호회 활동으로 하는 전문등반, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 등으로 생긴 상해

2. 다른 제도에서 받는 돈

• 본인부담상한제로 건강보험공단에서 사전·사후 환급이 가능한 금액
• 의료급여법에 따른 본인부담금 보상제·상한제로 환급 가능한 금액
• 자동차보험·산재보험에서 보상받는 치료관계비 (본인부담의료비는 약관에 따라 보상)
• 성장호르몬제 투여에 든 전액본인부담금

3. 비급여 중 제외되는 항목

4. 미용·외모 목적

• 쌍꺼풀 수술 등 미용 목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료 (유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)
• 지방흡입술, 주름살 제거술 등
• 시력 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 시각계 수술 (사시교정 등)
• 치과교정

도수치료도 마찬가지입니다. 질병 치료가 아니라 체형 교정·피로 회복 목적이면 보상받기 어렵습니다. 진료기록에 진단명과 치료 목적이 남는 것이 중요한 이유입니다.

5. 세대별로 다른 부분

• 5세대: 요실금(N39.3, N39.4, R32), 선천성 뇌질환(Q00~Q04, 태아 때 가입한 경우는 보상) 등이 별도로 규정돼 있습니다.
• 4·5세대: 본인부담상한제 환급 가능액 제외 조항이 명확히 들어 있습니다.
• 보상하지 않는 사항은 보험사·판매 시기별로 조금씩 다르므로, 금액이 큰 치료는 가입한 약관의 "보상하지 않는 사항"을 직접 확인하는 것이 가장 정확합니다.

자주 묻는 질문

진단서 발급비도 청구되나요?＋

아닙니다. 각종 증명료는 진료와 무관한 비용으로 보아 보상하지 않습니다.

임신·출산 관련 진료는 전부 안 되나요?＋

임신·출산·산후기로 인한 입원·통원은 보상하지 않습니다. 다만 보상하는 상해로 인한 경우는 보상합니다.

교통사고 치료비는 실손으로 받나요?＋

자동차보험에서 보상받는 치료관계비는 제외되고, 과실상계 후 본인이 실제 부담한 의료비는 약관에 따라 보상될 수 있습니다.

한의원 추나요법은 되나요?＋

한방 비급여는 원칙적으로 보상하지 않습니다. 의사(한의사 제외)의 의료행위로 발생한 비용만 보상 대상입니다.