5세대
5세대 실손보험 총정리
작성 · 수정 · 9분 읽기 · 약관 원문 기준
핵심 요약
- 2026년 5월 6일부터 새로 가입하는 실손은 5세대뿐입니다. 급여(기본형) + 중증 비급여(특약1) + 비중증 비급여(특약2) 구조예요.
- 비급여 자기부담은 산정특례 대상 질환이면 30%, 그 외에는 50%(통원은 5만원과 50% 중 큰 금액 공제)입니다.
- 2026년 9월 11일 손해보험협회 공시 기준 40세 남성 대면 가입 월 보험료는 9,606원~23,321원(중앙값 13,160원)입니다.
5세대 실손은 이렇게 구성돼요
| 담보 | 보장 범위 | 입원 자기부담 | 통원 공제 |
|---|---|---|---|
| 급여 (기본형) | 건강보험 급여 본인부담금 | 20% | 1만원(의원·병원)·2만원(종합·상급종합)과 20%, 건보 본인부담률 해당액 중 큰 금액 |
| 중증 비급여 (특약1) | 산정특례 대상 질환의 비급여 + 3대 중증 비급여 | 30% · 상급병실 차액 50% | 3만원과 30% 중 큰 금액 |
| 비중증 비급여 (특약2) | 그 밖의 비급여 + 비중증 MRI | 50% · 상급병실 차액 50% | 5만원과 50% 중 큰 금액 |
기본형만 가입하고 특약을 넣지 않을 수도 있습니다. 이 경우 비급여는 보상되지 않습니다. 판매 보험사는 손해보험 10곳, 생명보험 7곳입니다.
5세대 실손의 세 가지 담보
기본형
급여 실손의료비
건강보험 급여 본인부담금. 입원 자기부담 20%.
특약1
중증 비급여
산정특례 대상 질환의 비급여. 입원 30%, 통원 3만원과 30% 중 큰 금액 공제.
특약2
비중증 비급여
그 밖의 비급여. 입원 50%, 통원 5만원과 50% 중 큰 금액 공제.
중증과 비중증은 무엇으로 나뉘나요?
별도의 "중증 질환 목록"이 있는 게 아니라, 약관이 건강보험 본인일부부담금 산정특례 제도를 그대로 기준으로 씁니다. 암·희귀질환·중증난치질환 등으로 산정특례에 등록돼 그 질환을 치료했다면 중증, 아니면 비중증입니다.
급여 통원 공제는 어떻게 계산하나요?
5세대 급여 통원은 세 금액 중 가장 큰 것을 공제합니다.
- 고정 금액: 의원·병원 1만원 / 종합병원·상급종합병원 2만원
- 진료비의 20%
- 진료비 × 건강보험 본인부담률
예를 들어 상급종합병원 외래에서 급여 본인부담금 10만원을 냈고 건보 본인부담률이 60%라면, 2만원·2만원·6만원 중 6만원을 빼고 4만원을 받습니다. 산정특례 환자는 본인부담률이 낮아 20%가 적용되는 경우가 대부분입니다.
보장한도는 얼마인가요?
| 담보 | 연간 한도 (가입금액 선택) | 통원 한도 |
|---|---|---|
| 급여 | 입원+통원 합산 최대 5천만원 (5천·3천·1천만원) | 1회당 최대 20만원 (20·15·10만원) |
| 중증 비급여 | 입원+통원 합산 최대 5천만원 | 1회당 최대 20만원 · 연 100회 |
| 비중증 비급여 | 입원+통원 합산 최대 1천만원 (1천·6백·2백만원) | 1일당 최대 20만원 · 연 100일 |
| 3대 중증 비급여 | 도수·체외충격파 350만원·50회 / 주사료 250만원·50회 / MRI 300만원 | 1회당 3만원과 30% 공제 |
| 비중증 MRI | 연 200만원 | 1회당 5만원과 50% 공제 |
| 상급병실료 차액 | 1일 평균 10만원 | — |
손해보험사 실손의료보험Ⅴ 약관(2026-07-01판) p8·p28·p46·p54 기준. 회사별 세부 한도는 다를 수 있습니다.
도수치료는 보장이 없어진 게 아니에요
5세대 보험료는 얼마인가요?
2026년 9월 11일 손해보험협회 실손보험료 비교공시, 40세 남성 · 대면 가입 기준입니다.
| 구분 | 최저 | 중앙값 | 최고 |
|---|---|---|---|
| 5세대 전체 (기본형+특약1+특약2) | 9,606원 | 13,160원 | 23,321원 |
| 기본형(급여)만 | 5,691원 | — | 14,802원 |
- 보험료의 약 60~63%가 기본형, 30% 남짓이 비중증 특약, 중증 특약은 4~5% 수준입니다.
- 대면보다 다이렉트(온라인) 가입이 4~7% 저렴합니다.
- 갱신형이라 가입 시점 보험료보다 회사별 인상률 이력도 함께 보는 것이 좋습니다.
보험료는 나이·성별·가입 경로·회사에 따라 다르며, 이 글은 특정 상품 가입을 권유하지 않습니다.
보험사마다 보장이 다른가요?
실손은 표준화 상품이라 산정특례 기준, 담보 구성, 3대 중증 비급여 한도(350·250·300만원)는 회사와 관계없이 같습니다. 다만 일부 회사는 비중증 비급여에 (상급)종합병원 외 병·의원 입원 회당 300만원 같은 세부 한도를 추가로 두고 있어, 가입 전 상품설명서의 보장한도를 확인하세요.
기존 1~4세대 가입자라면
- 5세대로 전환하거나 해지 후 재가입하면 이전 세대로 되돌리기 어렵습니다.
- 비급여 진료(도수치료·비급여 주사 등)를 자주 받는다면 자기부담이 크게 늘 수 있습니다.
- 급여 위주로 병원을 이용한다면 보험료 차이가 판단 기준이 될 수 있습니다.
- 같은 영수증으로 계산기에서 세대를 바꿔 계산해 보면 차이를 바로 볼 수 있습니다.
예상 보험금 1분 계산
세대를 5세대로 두고 산정특례 여부만 고르면 바로 계산됩니다
5세대에서 자주 나오는 오해 3가지
| 오해 | 사실 |
|---|---|
| "5세대는 도수치료가 안 된다" | 보상됩니다. 용어가 근골격계 이학요법치료로 바뀌었고, 산정특례 대상이 아니면 비중증(자기부담 50%)으로 보상합니다. |
| "5세대도 도수치료 연 350만원" | 산정특례 대상 질환 치료일 때만 해당합니다. |
| "보험료가 싸니까 무조건 유리하다" | 비급여 진료가 잦으면 자기부담 증가분이 보험료 절감액보다 클 수 있습니다. |
5세대 가입 전 점검
- ☐ 특약1(중증)·특약2(비중증) 가입 여부 — 기본형만 가입하면 비급여는 보상되지 않습니다.
- ☐ 통원 1회 한도 가입금액(20만·15만·10만원)
- ☐ 비중증 연간 한도(1천만·6백만·2백만원)
- ☐ 회사별 추가 한도 — 일부 회사는 비중증 입원에 회당 한도를 별도로 둡니다.
- ☐ 갱신·재가입 조건
자주 묻는 질문
5세대 실손보험은 언제부터 가입하나요?
2026년 5월 6일부터 판매됐고, 그 이후 새로 가입하는 실손은 모두 5세대입니다.
특약 없이 기본형만 가입해도 되나요?
가능합니다. 다만 기본형은 급여만 보상하므로 도수치료·비급여 주사·MRI 같은 비급여는 보상되지 않습니다.
산정특례 대상인지는 어떻게 아나요?
산정특례는 건강보험에 등록되는 제도라 진료받은 병원 원무과나 국민건강보험공단에서 등록 여부를 확인할 수 있습니다.
5세대 비중증 비급여 통원 한도는 얼마인가요?
가입금액에 따라 1일당 최대 20만원, 연 100일까지이며 연간 한도는 입원과 합쳐 최대 1천만원입니다.
5세대 실손은 갱신형인가요?
네. 보험료가 주기적으로 다시 계산되므로 회사별 보험료 인상률 공시도 함께 확인하는 것이 좋습니다.
근거: 손해보험사 실손의료보험 약관(2013·2017·2021·2026년판), 금융위원회 「유병력자 실손의료보험 마련」(2018.1.16), 국민건강보험공단 2026년 본인부담상한액, 손해보험협회 실손보험료 비교공시(2026.9.11). 참고용 일반 정보이며 실제 보상은 가입 약관과 보험사 심사에 따릅니다. 자세한 내용은 가입하신 보험의 약관이나 담당 설계사·보험사 고객센터에 확인하세요. 2026년 9월 16일 기준.