약관 원문 기준 · 2026-09-16 확인
실손보험 세대별 보상 기준 한눈에 보기
손해보험사 실손의료보험 약관(2013·2017·2021·2026년판) 기준. 실손은 표준약관 상품이라 회사 간 구조는 같지만, 세부 한도는 회사·가입금액에 따라 다를 수 있습니다.
1. 세대별 자기부담 비교표
| 구분 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|---|---|
| 가입 시기 | 2009.10~2017.3 | 2017.4~2021.6 | 2021.7~2026.5.5 | 2026.5.6~ |
| 급여 입원 | 급여·비급여 합산 10% (선택형) 20% (표준형) | 10% (선택형Ⅱ) 20% (표준형) | 20% | 20% |
| 비급여 입원 | 20% | 30% | 중증 30% 비중증 50% | |
| 비급여 통원 | 공제 후 보상 | 공제 후 보상 | 3만원과 30% 중 큰 금액 | 중증 3만원과 30% 비중증 5만원과 50% |
| 연간 자기부담 상한 | 200만원 | 200만원 | 없음 | 없음 |
| 통원 1회 한도 | 외래+약 30만원 | 외래+약 30만원 | 급여·비급여 각 20만원 | 급여·비급여 각 20만원 |
| 3대 비급여 | 구분 없음 | 특약 분리 | 특약 | 산정특례만 중증 그 외 비중증 |
1세대(~2009.9)는 표준약관 이전 상품이라 조건이 상품별로 다릅니다. 유병력자 실손(2018.4 출시)은 자기부담 30%, 최소 자기부담 통원 2만원·입원 10만원, 약국 처방조제비와 3대 비급여 미보장입니다(금융위원회 2018.1.16).
2. 5세대 실손, 무엇이 달라졌나
2026년 5월 6일부터 새로 가입하는 실손은 5세대뿐입니다. 가장 큰 변화는 비급여를 '중증'과 '비중증'으로 나눈 것이고, 기준은 건강보험 산정특례 대상 질환인지입니다. 5세대 총정리 보기
중증 비급여 (특약1)
- · 입원 자기부담 30%
- · 통원 3만원과 30% 중 큰 금액 공제, 연 100회
- · 도수·체외충격파 연 350만원·50회 / 주사료 연 250만원·50회 / MRI 연 300만원
비중증 비급여 (특약2)
- · 입원 자기부담 50%
- · 통원 5만원과 50% 중 큰 금액 공제, 연 100일
- · 비중증 MRI 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액, 연 200만원
오해 주의 — "5세대는 도수치료 보장이 없다"는 틀린 말입니다. 약관 용어가 '근골격계 이학요법치료'로 바뀌었고, 산정특례 대상이 아니면 비중증 비급여로 50% 자기부담 후 보상됩니다.
3. 통원 공제금액 (병원 종류별)
통원은 방문마다 아래 금액을 빼고 보상합니다. 4·5세대는 같은 날 같은 병원의 외래와 약국을 1회로 합산합니다.
| 세대 · 항목 | 의원·보건소 | 병원·요양병원 | 종합병원 | 상급종합병원 | 약국 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2세대 표준형 | 1만원과 20% | 1.5만원과 20% | 1.5만원과 20% | 2만원과 20% | 8천원과 20% |
| 2세대 선택형 | 1만원 | 1.5만원 | 1.5만원 | 2만원 | 8천원 |
| 3세대 | 1만원과 자기부담률 | 1.5만원과 자기부담률 | 1.5만원과 자기부담률 | 2만원과 자기부담률 | 8천원과 자기부담률 |
| 4세대 급여 | 1만원과 20% | 1만원과 20% | 2만원과 20% | 2만원과 20% | 병원과 합산 |
| 4세대 비급여 | 3만원과 30% | 병원과 합산 | |||
| 5세대 급여 | 1만원·20%·건보 본인부담률 | 1만원·20%·건보 본인부담률 | 2만원·20%·건보 본인부담률 | 2만원·20%·건보 본인부담률 | 병원과 합산 |
| 5세대 비급여 | 중증 3만원과 30% · 비중증 5만원과 50% | 병원과 합산 | |||
"A와 B" = 둘 중 큰 금액을 공제. 3세대 자기부담률은 표준형 20%, 선택형Ⅱ 급여 10%·비급여 20%.
4. 도수치료·주사료·MRI (3대 비급여)
| 항목 | 3세대 (특약) | 4세대 | 5세대 중증 | 5세대 비중증 |
|---|---|---|---|---|
| 1회당 공제 | 2만원과 30% | 3만원과 30% | 3만원과 30% | 5만원과 50% |
| 도수·체외충격파·증식 | 연 350만원·50회 | 연 350만원·50회 10회마다 효과 확인 | 연 350만원·50회 | 비중증 비급여 통원 |
| 비급여 주사료 | 연 250만원·50회 | 연 250만원·50회 | 연 250만원·50회 | 비중증 비급여 통원 |
| MRI·MRA | 연 300만원 | 연 300만원 | 연 300만원 | 연 200만원 |
연간 한도는 1월 1일이 아니라 계약일(매년 계약해당일)부터 1년 단위입니다. 2세대 이전은 일반 비급여로 보상합니다.
5. 2026년 본인부담상한액
| 소득분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|
- · 1년(1.1~12.31) 동안 낸 건강보험 급여 본인부담금만 합산합니다. 비급여·선별급여·상급병실료 차액 등은 제외.
- · 초과분은 다음 해 8월 무렵 건강보험공단이 안내하고, 신청하면 지급합니다.
- · 4·5세대 실손은 상한제로 돌려받을 수 있는 금액을 보상하지 않으므로, 보험사가 나중에 차감할 수 있습니다.
6. 계산 예시
위 계산기와 같은 계산식으로 만든 예시입니다. 연간 한도를 처음 쓰는 경우를 가정했습니다.
예시 1. 감기로 동네 의원 + 약국
의원 급여 본인부담금 15,000원, 약국 5,000원
5세대
10,000원
- 급여 외래+약국10,000원
4세대
10,000원
- 급여 외래+약국10,000원
3세대 표준형
5,000원
- 외래 진료비 (급여+비급여)5,000원
- 약국 처방조제비0원
소액 통원은 공제금액(1만원·약국 8천원)이 커서 받는 돈이 거의 없습니다. 4·5세대는 같은 날 병원과 약국을 합산해 한 번만 공제합니다.
예시 2. 허리 통증 도수치료 10회
의원에서 회당 15만원씩 10회, 총 150만원 (산정특례 대상 아님)
4세대
1,050,000원
- 도수·체외충격파·증식치료1,050,000원
5세대 비중증
750,000원
- 도수치료 (비중증, 방문별)750,000원
3세대 (특약)
1,050,000원
- 도수·체외충격파·증식치료 (특약)1,050,000원
같은 치료라도 5세대 비중증은 회당 50%를 부담해 4세대보다 30만원 적게 받습니다. 4세대는 10회 뒤 치료 효과가 확인돼야 이어서 보상됩니다.
예시 3. 종합병원 MRI 1회
비급여 MRI 60만원, 같은 날 급여 진찰료 본인부담 3만원
3세대 (특약)
435,000원
- 외래 진료비 (급여+비급여)15,000원
- MRI/MRA (특약)420,000원
4세대
430,000원
- 급여 외래10,000원
- MRI/MRA420,000원
5세대 비중증
310,000원
- 급여 외래10,000원
- MRI (비중증)300,000원
MRI는 3·4세대 연 300만원, 5세대 비중증은 연 200만원 한도입니다. 5세대 급여 통원은 종합병원 건보 본인부담률(50%)이 공제에 반영됩니다.
예시 4. 입원 5일 (급여 80만원 · 비급여 150만원)
병원 입원, 산정특례 대상 아님, 상급병실료 차액 없음
2세대 표준형
1,840,000원
- 입원 진료비 (급여+비급여 합산)1,840,000원
4세대
1,690,000원
- 급여 입원640,000원
- 비급여 입원1,050,000원
5세대 비중증
1,390,000원
- 급여 입원640,000원
- 비중증 비급여 입원750,000원
입원은 세대별 자기부담률 차이가 그대로 드러납니다. 비급여 150만원에 대해 4세대는 30%, 5세대 비중증은 50%를 부담합니다.
예시 5. 암 치료 중 비급여 주사 (5세대 산정특례)
상급종합병원 외래, 급여 본인부담 5만원 · 비급여 주사료 40만원 1회
5세대 중증
310,000원
- 급여 외래30,000원
- 비급여 주사료 (중증)280,000원
5세대 비중증이라면
220,000원
- 급여 외래20,000원
- 비중증 비급여 외래 (도수·주사 포함)200,000원
산정특례 대상 질환이면 급여는 20% 공제, 비급여 주사료는 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺍니다. 비중증으로 분류되면 급여 공제에 본인부담률이, 비급여에는 50%가 적용됩니다.
예시 6. 유병력자 실손으로 의원 통원
급여 본인부담 2만원 · 비급여 3만원 · 약국 8천원
유병력자
30,000원
- 외래 진료비 (급여+비급여)30,000원
- 약국 처방조제비제외
4세대 일반
18,000원
- 급여 외래+약국18,000원
- 비급여 외래0원
유병력자 실손은 공제가 2만원과 30% 중 큰 금액이고, 약국 처방조제비는 보장하지 않습니다.