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실손보험 1~5세대 차이 총정리 📊
작성 · 수정 · 8분 읽기 · 약관 원문 기준
핵심 요약
- 세대는 최초 가입일로 구분: ~2009.9 1세대 / 2009.10~2017.3 2세대 / 2017.4~2021.6 3세대 / 2021.7~2026.5.5 4세대 / 2026.5.6~ 5세대
- 자기부담은 세대가 올라갈수록 커집니다: 2세대 10~20% → 4세대 급여 20%·비급여 30% → 5세대 비중증 비급여 50%
- 도수치료·주사료·MRI 연간 한도는 3세대(2017.4)부터. 5세대는 산정특례 대상일 때만 중증 한도가 적용됩니다.
2026년 5월 6일부터는 5세대 실손만 새로 가입할 수 있습니다. 이 글은 각 세대의 약관 원문을 기준으로 정리했습니다.
📊 세대별 한눈에 비교
| 구분 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|---|---|
| 가입 시기 | 2009.10~2017.3 | 2017.4~2021.6 | 2021.7~2026.5.5 | 2026.5.6~ |
| 급여 자기부담 | 급여·비급여 합산 10%(선택형) / 20%(표준형) | 10%(선택형Ⅱ) / 20%(표준형) | 20% | 20% 통원은 건보 본인부담률도 비교 |
| 비급여 자기부담 | 위와 합산 | 20% | 30% | 중증 30% / 비중증 50% |
| 통원 1회 한도 | 외래+약 30만원 | 외래+약 30만원 | 급여·비급여 각 20만원 | 급여·비급여 각 20만원 |
| 연간 자기부담 상한 | 200만원 | 200만원 | 없음 | 없음 |
| 도수·주사·MRI | 일반 비급여로 보상 | 특약 분리·연간 한도 | 연간 한도 | 산정특례만 중증 한도 그 외 비중증 |
1세대는 표준약관 이전 상품이라 회사·상품마다 조건이 달라 표에서 뺐습니다.
표로 보기
| 구분 | 급여 | 비급여 |
|---|---|---|
| 2세대 표준형 | 20% | 20% |
| 3세대 표준형 | 20% | 20% |
| 4세대 | 20% | 30% |
| 5세대 중증 | 20% | 30% |
| 5세대 비중증 | 20% | 50% |
1️⃣ 1세대 실손 (~2009년 9월)
표준화 이전에 판매된 상품입니다. 회사마다 자기부담률·통원 공제·한도가 달라서 "1세대는 몇 %"라고 한 줄로 말할 수 없습니다. 보장 비율이 높은 상품이 많았다고 알려져 있지만, 정확한 조건은 반드시 본인 증권의 보장내용으로 확인하세요.
2️⃣ 2세대 실손 (2009년 10월~2017년 3월)
실손이 표준화된 첫 세대입니다. 급여와 비급여를 나누지 않고 합산해 자기부담을 적용합니다.
- 입원: 급여+비급여 합계의 80%(표준형) 또는 90%(선택형) 보상. 자기부담액이 연간 200만원을 넘으면 초과분은 보상
- 통원 공제: 의원 1만원 · 병원·종합병원 1만5천원 · 상급종합병원 2만원 · 약국 8천원 (표준형은 이 금액과 20% 중 큰 금액)
- 통원 한도: 외래와 처방조제를 합쳐 회당 30만원 이내, 연 180회
- 입원 한도: 하나의 질병·상해당 5,000만원 이내
도수치료·비급여 주사·MRI를 따로 구분하지 않아 일반 비급여와 같은 방식으로 보상합니다. 대신 통원은 회당 30만원 한도가 있어 비싼 MRI는 30만원까지만 받습니다.
3️⃣ 3세대 실손 (2017년 4월~2021년 6월)
급여와 비급여를 나누고, 도수치료·비급여 주사·MRI를 특별약관으로 분리한 세대입니다. "3대 비급여 한도는 4세대부터"라는 말은 틀렸고, 3세대부터 한도가 생겼습니다.
- 자기부담: 표준형 급여·비급여 20% / 선택형Ⅱ 급여 10%·비급여 20%
- 통원 공제: 의원 1만원 · 병원·종합병원 1만5천원 · 상급종합병원 2만원 · 약국 8천원과 자기부담률 해당액 중 큰 금액
- 통원 한도: 외래+처방 회당 30만원
| 3대 비급여 특약 | 1회당 공제 | 연간 한도 |
|---|---|---|
| 도수·체외충격파·증식치료 | 2만원과 30% 중 큰 금액 | 350만원 · 50회 |
| 비급여 주사료 | 2만원과 30% 중 큰 금액 | 250만원 · 50회 |
| MRI·MRA | 2만원과 30% 중 큰 금액 | 300만원 |
4️⃣ 4세대 실손 (2021년 7월~2026년 5월 5일)
- 급여: 자기부담 20%. 통원은 의원·병원 1만원, 종합병원·상급종합병원 2만원과 20% 중 큰 금액 공제
- 비급여: 입원 자기부담 30%, 통원은 3만원과 30% 중 큰 금액 공제, 연 100회
- 통원 한도: 급여·비급여 각각 회당 20만원 이내 (가입금액 선택)
- 연간 한도: 급여·비급여 각각 입원+통원 합산 5,000만원 이내
- 3대 비급여: 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액 공제. 도수 등 350만원·50회, 주사료 250만원·50회, MRI 300만원
- 도수치료: 최초 10회 보상 후, 치료 효과가 객관적으로 확인되면 10회 단위로 이어서 보상
- 건강보험공단에서 돌려받을 수 있는 본인부담상한제 환급금은 보상하지 않음
5️⃣ 5세대 실손 (2026년 5월 6일~)
가장 큰 변화는 비급여를 '중증'과 '비중증'으로 나눈 것입니다. 기준은 별도의 중증 목록이 아니라 건강보험 산정특례(암·희귀질환·중증난치질환 등) 대상 질환인지 여부입니다.
| 담보 | 입원 | 통원 |
|---|---|---|
| 급여 (기본형) | 20% | 1만원(의원·병원)·2만원(종합·상급종합)과 20%, 건보 본인부담률 해당액 중 큰 금액 |
| 중증 비급여 (특약) | 30% · 상급병실 차액 50% | 3만원과 30% 중 큰 금액 · 연 100회 |
| 3대 중증 비급여 | — | 1회당 3만원과 30% 도수·체외충격파 350만원·50회 / 주사료 250만원·50회 / MRI 300만원 |
| 비중증 비급여 (특약) | 50% · 상급병실 차액 50% | 5만원과 50% 중 큰 금액 · 연 100일 |
| 비중증 MRI | — | 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액 · 연 200만원 |
급여 통원에서 건강보험 본인부담률까지 비교하는 점도 새롭습니다. 일반 외래 본인부담률이 의원 30%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 수준이라 큰 병원 외래일수록 공제가 커집니다.
🔎 내 실손은 몇 세대일까?
- 보험사 앱 → 계약 조회에서 실손 계약의 최초 가입일을 확인
- 가입일로 판정: ~2009.9 1세대 / 2009.10~2017.3 2세대 / 2017.4~2021.6 3세대 / 2021.7~2026.5.5 4세대 / 2026.5.6~ 5세대
- 중간에 전환했다면 전환한 세대가 적용됩니다. 상품명(예: "…실손의료보험Ⅴ")도 단서가 됩니다
예상 보험금 1분 계산
세대만 고르고 영수증 금액을 넣으면 항목별 공제와 한도까지 계산됩니다
세대 이야기에서 가장 많이 틀리는 3가지
| 흔한 설명 | 약관 기준 사실 |
|---|---|
| "비급여 주사료는 3세대 50만원, 4세대 25만원" | 3·4세대 모두 연 250만원·50회입니다. |
| "MRI는 90% 환급" | 정률 환급이 아니라 1회당 2만~3만원과 30% 중 큰 금액을 공제한 뒤 연간 한도(300만원) 안에서 보상합니다. |
| "3대 비급여 한도는 4세대부터" | 3세대(2017.4)부터 특별약관으로 분리되면서 한도와 횟수 제한이 생겼습니다. |
같은 진료, 세대별로 얼마나 다를까
| 상황 | 2세대 선택형 | 3세대 | 4세대 | 5세대 비중증 |
|---|---|---|---|---|
| 감기 (급여 1.5만 + 약국 0.5만) | 1만원 | 5천원 | 1만원 | 1만원 |
| 도수치료 10회 (회당 15만) | 140만원 | 105만원 | 105만원 | 75만원 |
| 비급여 MRI 60만 + 진찰료 3만 | 30만원 | 43.5만원 | 43만원 | 31만원 |
| 입원 (급여 80만 + 비급여 150만) | 207만원 | 199만원 | 169만원 | 139만원 |
2세대는 선택형(자기부담 10%), 3세대는 표준형, 5세대는 산정특례 대상이 아닌 일반 진료 기준입니다. 통원은 의원, 입원은 상급병실료 차액이 없는 경우로 계산했습니다.
내 세대를 확인한 뒤 할 일
- 증권에서 통원 1회 한도(10만·15만·20만원 또는 30만원)와 특약 가입 여부를 확인합니다. 같은 세대라도 가입금액이 다르면 보험금이 달라집니다.
- 3세대 이후라면 3대 비급여 특약에 가입했는지 확인합니다. 기본형만 가입했다면 도수치료·주사료·MRI는 보상되지 않습니다.
- 계약일(매년 계약해당일)을 적어 두면 연간 한도 기준일을 알 수 있습니다.
- 비급여 진료가 잦다면 세대 전환 전에 4세대·5세대 비교를 먼저 확인하세요.
자주 묻는 질문
지금 실손에 새로 가입하면 몇 세대인가요?
2026년 5월 6일 이후 새로 가입하면 5세대입니다. 이전 세대로는 신규 가입할 수 없습니다.
3대 비급여 한도는 언제 초기화되나요?
1월 1일이 아니라 계약일(또는 매년 계약해당일)부터 1년 단위입니다.
세대를 바꾸면 되돌릴 수 있나요?
전환이나 해지 후 재가입을 하면 원래 세대로 되돌리기 어렵습니다. 보장 차이와 보험료를 비교한 뒤 신중히 결정하세요.
5세대 급여만 가입해도 되나요?
5세대는 급여(기본형)와 중증·비중증 비급여 특약으로 나뉩니다. 특약을 넣지 않으면 비급여는 보상되지 않습니다.
근거: 손해보험사 실손의료보험 약관(2013·2017·2021·2026년판), 금융위원회 「유병력자 실손의료보험 마련」(2018.1.16), 국민건강보험공단 2026년 본인부담상한액, 손해보험협회 실손보험료 비교공시(2026.9.11). 참고용 일반 정보이며 실제 보상은 가입 약관과 보험사 심사에 따릅니다. 자세한 내용은 가입하신 보험의 약관이나 담당 설계사·보험사 고객센터에 확인하세요. 2026년 9월 16일 기준.