실손 통원 공제금액 완전정리

공제금액은 이렇게 정해집니다

약관은 "○만원과 보상대상의료비의 ○% 중 큰 금액"이라고 씁니다. 즉 진료비가 적으면 고정 금액이, 진료비가 크면 비율이 공제됩니다.

세대별·병원 종류별 공제금액

* 3세대 선택형Ⅱ는 급여 10%·비급여 20%를 적용합니다. 표의 "A와 B"는 둘 중 큰 금액을 공제한다는 뜻입니다.

5세대는 건강보험 본인부담률까지 비교합니다

5세대 급여 통원은 ① 고정 금액(1만·2만원), ② 진료비의 20%, ③ 진료비 × 건강보험 본인부담률 중 가장 큰 금액을 뺍니다. 일반 외래 본인부담률이 의원 30%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% 수준이라, 큰 병원일수록 공제가 커집니다.

회당 한도와 연간 횟수

같은 날 여러 번 갔다면

• 같은 질병으로 하루에 같은 치료를 2회 이상 통원하면 1회로 봅니다. 이때 공제금액은 방문한 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
• 4·5세대는 같은 날 같은 병원의 외래와 처방조제를 합산해 1회로 계산합니다.
• 2·3세대는 외래 공제와 약국 공제(8천원 등)를 각각 빼고, 둘을 합쳐 회당 30만원 한도를 적용합니다.

자주 묻는 질문

공제금액은 1년에 한 번만 빼나요?＋

아닙니다. 통원은 방문할 때마다 공제합니다. 같은 병을 10번 치료받으면 공제도 10번 적용됩니다.

요양병원은 어디에 해당하나요?＋

2·3세대에서는 병원급(1.5만원), 4·5세대에서는 종합병원을 제외한 의료기관(1만원)으로 분류됩니다.

한의원·치과도 통원 공제가 같나요?＋

공제금액 기준은 의원급과 같습니다. 다만 한방·치과 비급여는 약관상 보상하지 않는 항목이 많으니 별도로 확인해야 합니다.

진료비가 공제금액보다 적으면요?＋

보험금이 나오지 않습니다. 예를 들어 4세대에서 급여 본인부담금이 8천원이면 공제 1만원보다 적어 지급액이 0원입니다.