퇴원할 때 받은 약값, 실손에서 입원으로 볼까 통원으로 볼까

약관 정의: 퇴원약은 '입원제비용'에 들어 있다

실손 약관 끝의 용어 정의를 보면 답이 바로 나옵니다. 5세대 약관은 입원제비용을 이렇게 정의합니다. 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료 등 (삼성화재 2605.1 p.46). 같은 문구가 롯데손보 let care Ⅴ(2605) (롯데손보 2605 p.56)와 현대해상 Hi2607 (현대해상 Hi2607 p.66)에도 있습니다.

그리고 입원의료비는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비로 이루어집니다 (삼성화재 2605.1 p.46). 즉 약관 문구대로라면 퇴원 때 받은 약값은 입원의료비의 한 부분입니다.

처방조제는 '통원 때문에' 발행된 처방전

반대쪽인 처방조제의 정의도 함께 읽어야 합니다. 처방조제는 의사 및 약사가 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것입니다 (삼성화재 2605.1 p.46, 롯데손보 2605 p.56). 처방조제비는 의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비이고, 통원의료비는 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 이루어집니다 (삼성화재 2605.1 p.47).

정리하면, 정의 조항 기준으로 퇴원 때 의사가 치료 목적으로 처방한 약은 입원제비용 쪽이고, 통원 진료로 받은 처방전으로 약국에서 지은 약은 처방조제비 쪽입니다.

판마다 문구가 같을까 — 2009·2013 판에는 없었다

이 괄호 문구가 모든 약관에 있는 것은 아닙니다. 받아 둔 약관을 판별로 대조한 결과는 아래 표와 같습니다.

2009-10 판 현대해상 약관의 입원제비용은 '진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료…'로만 적혀 있고 퇴원 약제비 괄호가 없습니다 (현대해상 Hi0910 p.49). 2013-01 판 ABL생명 약관도 같습니다 (ABL생명 2013 p.42). 반면 2017-04 판 삼성화재 (삼성화재 1704.1 p.98)와 롯데손보 (롯데손보 2017 p.69), 2021-07 판 삼성화재 (삼성화재 2107.1 p.88)와 현대해상 (현대해상 Hi2107 p.34)에는 같은 괄호 문구가 있습니다.

2013-01 판 약관에도 처방조제를 '통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것'이라 정의한 문구는 있습니다 (ABL생명 2013 p.43). 다만 퇴원약을 어디에 넣는지 직접 적은 문구는 없으므로, 2017-04 판보다 앞선 약관 가입자는 보험회사에 처리 기준을 확인하세요.

왜 중요한가 — 입원과 통원은 계산식이 다르다

입원으로 보느냐 통원으로 보느냐에 따라 계산식 자체가 달라집니다. 5세대(2026-07 판) 급여 담보를 보면 차이가 분명합니다.

• 입원: 요양급여 중 본인부담금(일부본인부담금과 전액본인부담금)의 80% (삼성화재 2605.1 p.24, 롯데손보 2605 p.24). 질병급여도 같은 문구입니다 (삼성화재 2605.1 p.26).
• 통원: 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 본인부담금 중 일부본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 (삼성화재 2605.1 p.26, 롯데손보 2605 p.25).
• 통원 공제금액: 병·의원급 외래와 그에 따른 약국 처방·조제는 1만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액. 종합병원·상급종합병원 외래와 그에 따른 처방·조제는 같은 방식에서 1만원 대신 2만원 (롯데손보 2605 p.25).
• 5세대 통원에서 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 금액은 계산식에 포함되지 않으며 보상하는 대상에서 제외됩니다 (롯데손보 2605 p.25).

즉 5세대에서는 퇴원약이 입원제비용으로 처리되면 공제금액 없이 80%를 보고, 전액본인부담 약제도 80% 계산에 들어갑니다. 통원 처방조제비였다면 최소 1만원 공제가 붙고 전액본인부담 약제는 빠집니다.

5세대 계산 예시 — 같은 약값, 다른 보험금

아래는 5세대 급여 담보로 계산한 예시입니다. 조건: 병·의원급, 건강보험 본인부담률 30%, 연간 가입금액 한도 안, 보상하지 않는 사항에 해당하지 않음. 비교를 위해 '통원 처방조제였다면'을 함께 적었습니다 (삼성화재 2605.1 p.26, 롯데손보 2605 p.25).

1. 일부본인부담 약값 5만원
   입원: 5만원 × 80% = 4만원
   통원이었다면: 5만원 − max(1만원, 5만원×20%=1만원, 5만원×30%=1.5만원) = 3.5만원
2. 전액본인부담 약값 2만원
   입원: 2만원 × 80% = 1.6만원
   통원이었다면: 전액본인부담은 보상 대상에서 제외 → 0원
3. 일부본인부담 약값 1만원
   입원: 1만원 × 80% = 0.8만원
   통원이었다면: 1만원 − max(1만원, 0.2만원, 0.3만원) = 0원

입원 쪽 금액은 실제로는 퇴원약만 따로 계산되지 않고 그 입원의 입원의료비 전체와 함께 계산됩니다. 위 숫자는 퇴원약 부분이 얼마를 보태는지 보여 주는 예시입니다.

4세대(2021-07 판)는 어떻게 다른가

4세대도 퇴원약을 입원제비용에 넣는 정의는 같습니다 (삼성화재 2107.1 p.88). 계산식은 5세대와 일부 다릅니다.

4세대 급여 통원은 일부본인부담금과 전액본인부담금을 모두 본인부담금으로 적고 있어 (삼성화재 2107.1 p.39), 5세대처럼 전액본인부담이 통원에서 빠지는 차이는 없습니다. 예를 들어 4세대 급여로 병·의원급 약값 5만원이면 입원 5만원 × 80% = 4만원, 통원이었다면 5만원 − max(1만원, 5만원×20%=1만원) = 4만원으로 같습니다. 같은 약값이 종합병원 외래 처방이었다면 5만원 − max(2만원, 1만원) = 3만원입니다 (삼성화재 2107.1 p.40).

4세대 비급여 약제는 입원이면 비급여 의료비의 70%, 통원이면 통원 1회당 비급여 의료비에서 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺍니다 (삼성화재 2107.1 p.95). 비급여 퇴원약 5만원이라면 입원 5만원 × 70% = 3.5만원, 통원이었다면 5만원 − max(3만원, 1.5만원) = 2만원입니다.

입원이어도 0원이 되는 경우 — 보상하지 않는 사항

입원제비용으로 들어간다고 다 나오는 것은 아닙니다. 5세대 상해비급여(특약1)의 보상하지 않는 사항에는 다음이 있습니다 (삼성화재 2605.1 p.58).

• 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약제별 허가사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 등 약관에 적힌 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
• 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

또 5세대 특약1(상해비급여)은 산정특례 대상 질환에 대한 치료를 받은 경우의 비급여의료비를 보상하는 담보이고, 입원이면 비급여 의료비(비급여병실료 제외)의 70%입니다 (삼성화재 2605.1 p.51). 산정특례 대상이 아닌 비급여 약제는 이 담보가 아닌 다른 특약 약관을 따로 확인해야 하며, 이 글에서는 다루지 않았습니다.

청구 전 확인할 것

통원 쪽에는 같은 날 같은 의료기관에서 외래와 처방을 함께 받으면 처방일자를 기준으로 외래와 처방조제를 합산해 통원 1회로 본다는 규정도 있습니다 (삼성화재 2605.1 p.25). 퇴원 뒤 첫 외래에서 받은 처방은 퇴원약이 아니라 이 통원 규정을 따릅니다.

더 자세한 입원 계산은 실손 입원비 계산 가이드, 통원 공제는 실손 통원 공제금액 완전정리에서 볼 수 있습니다.