실비 보험금 계산 방법

기본 공식 4단계

1. 나누기 — 영수증을 급여 본인부담금, 비급여, 약국, 도수치료·주사·MRI로 나눕니다. (진료비 세부산정내역서가 있으면 정확합니다)
2. 공제 — 항목마다 max(고정 금액, 금액 × 자기부담률)을 뺍니다.
3. 한도 — 통원 1회 한도, 연간 한도·횟수를 넘는 부분은 잘라냅니다.
4. 합산 — 항목별 보험금을 더합니다.

실손 보험금 계산 4단계

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   영수증을 나눈다

   급여 본인부담금 · 비급여 · 약국 · 도수치료/주사/MRI로 구분합니다. 진료비 세부산정내역서를 받으면 정확합니다.

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   공제금액을 뺀다

   항목마다 "고정 금액"과 "금액 × 자기부담률" 중 큰 쪽을 뺍니다.

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   한도를 적용한다

   통원 1회 한도(4·5세대 20만원, 2·3세대 30만원)와 연간 한도·횟수를 넘으면 잘라냅니다.

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   더한다

   항목별 보험금을 합치면 예상 보험금입니다.

세대별 공제 공식

통원 고정 금액: 2·3세대 의원 1만원 · 병원·종합병원 1.5만원 · 상급종합 2만원 / 4·5세대 의원·병원 1만원 · 종합·상급종합 2만원.

예시 1. 감기로 동네 의원 + 약국

급여 본인부담금 15,000원 + 약국 5,000원

예시 2. 도수치료 10회 (회당 15만원)

예시 3. 종합병원 MRI 60만원 + 진찰료 급여 3만원

예시 4. 입원 (급여 80만원 · 비급여 150만원)

헷갈리는 포인트

• 같은 날 병원 + 약국: 4·5세대는 합산해 한 번만 공제합니다. 2·3세대는 약국 공제(8천원 등)가 따로 있습니다.
• 연간 한도 기준일: 1월 1일이 아니라 계약일(매년 계약해당일)부터 1년입니다.
• 연간 자기부담 상한: 2·3세대 입원은 자기부담이 연 200만원을 넘으면 초과분을 보상합니다.
• 본인부담상한제: 4·5세대는 건강보험공단에서 돌려받을 수 있는 금액을 보상하지 않습니다.
• 가입금액: 통원 1회 한도를 10만·15만원으로 가입했다면 그 금액이 상한입니다.

계산이 틀리는 흔한 이유 5가지

1. 급여·비급여를 나누지 않음 — 영수증 총액으로 계산하면 실제보다 많게 나옵니다. 세부산정내역서로 나누세요.
2. 공제를 한 번만 적용 — 통원은 방문할 때마다, 3대 비급여는 1회당 공제합니다.
3. 한도 기준일 착각 — 연간 한도는 1월 1일이 아니라 계약해당일 기준입니다.
4. 가입금액 확인 안 함 — 통원 1회 한도를 10만원으로 가입했다면 20만원이 아니라 10만원이 상한입니다.
5. 보상 제외 항목 포함 — 진단서 발급비, 영양제, 미용 목적 시술 등은 처음부터 제외하고 계산해야 합니다(제외 항목 보기).

직접 계산해 보는 워크시트

통원 1회 한도(4·5세대 20만원)를 넘으면 그 금액까지만 지급됩니다.

자주 묻는 질문

실비 보험금은 영수증 금액의 몇 %가 나오나요?＋

정해진 비율이 없습니다. 고정 공제금액이 있어서 소액 통원은 비율이 낮고, 금액이 클수록 자기부담률(4세대 급여 20%·비급여 30% 등)에 가까워집니다.

공제금액은 방문마다 빼나요?＋

네. 통원은 방문 1회마다 공제하고, 도수치료·주사료·MRI는 1회당 공제합니다.

약국비도 따로 공제하나요?＋

4·5세대는 같은 날 같은 병원의 외래와 합산해 한 번 공제하고, 2·3세대는 약국 공제금액(8천원과 자기부담률 중 큰 금액)을 따로 뺍니다.

계산 결과와 실제 입금액이 다를 수 있나요?＋

가입금액, 올해 이미 쓴 연간 한도, 보장 제외 항목, 회사별 세부 한도에 따라 달라질 수 있습니다.