3대 비급여
도수치료 실손 보상 계산법 💪
작성 · 수정 · 6분 읽기 · 약관 원문 기준
핵심 요약
- 3세대는 1회당 2만원, 4세대·5세대 중증은 3만원과 30% 중 큰 금액을 빼고 연 350만원·50회까지
- 5세대 비중증은 5만원과 50% 중 큰 금액 공제 — 회당 15만원이면 7.5만원 보상
- 한도는 1월 1일이 아니라 계약해당일 기준으로 다시 시작합니다.
답은 세대에 따라 7.5만원~14만원으로 갈립니다. 3세대부터는 별도의 1회당 공제와 연 350만원·50회 한도가 있고, 5세대는 산정특례 대상인지에 따라 달라집니다.
📋 세대별 도수치료 보상 기준
| 세대 | 1회당 공제 | 연간 한도 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 2세대 | 의원 1만원 (표준형은 1만원과 20% 중 큰 금액) | 별도 없음 통원 회당 30만원 | 일반 비급여와 합산 |
| 3세대 | 2만원과 30% 중 큰 금액 | 350만원 · 50회 | 특별약관 가입 시 |
| 4세대 | 3만원과 30% 중 큰 금액 | 350만원 · 50회 | 10회마다 효과 확인 |
| 5세대 중증 | 3만원과 30% 중 큰 금액 | 350만원 · 50회 | 산정특례 대상 질환 |
| 5세대 비중증 | 5만원과 50% 중 큰 금액 | 비중증 비급여 한도 | 통원 1일당 20만원 |
체외충격파치료와 증식치료는 도수치료와 같은 한도를 나눠 씁니다. 세 치료의 횟수를 합쳐 50회까지입니다.
표로 보기
| 구분 | 만원 |
|---|---|
| 2세대 선택형(의원) | 14만원 |
| 3세대 특약 | 10.5만원 |
| 4세대 | 10.5만원 |
| 5세대 중증 | 10.5만원 |
| 5세대 비중증 | 7.5만원 |
🧮 실제 계산 예시
회당 15만원, 1회
| 세대 | 공제 | 보험금 |
|---|---|---|
| 2세대 선택형 (의원) | 1만원 | 14만원 |
| 2세대 표준형 (의원) | max(1만원, 3만원) = 3만원 | 12만원 |
| 3세대 특약 | max(2만원, 4.5만원) = 4.5만원 | 10.5만원 |
| 4세대 | max(3만원, 4.5만원) = 4.5만원 | 10.5만원 |
| 5세대 중증 | max(3만원, 4.5만원) = 4.5만원 | 10.5만원 |
| 5세대 비중증 | max(5만원, 7.5만원) = 7.5만원 | 7.5만원 |
회당 15만원, 10회 (총 150만원)
공제는 방문(회)마다 적용되므로 1회 보험금 × 10회입니다. 3·4세대와 5세대 중증은 105만원, 5세대 비중증은 75만원, 2세대 선택형은 140만원입니다. 모두 연 350만원 한도 안입니다.
⚠️ 4세대 "10회 단위" 규칙
4세대는 도수치료·체외충격파·증식치료를 합쳐 최초 10회를 보상합니다. 그 뒤에는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등으로 증상 개선이 확인될 때 10회씩 추가로 보상해 최대 50회까지 갑니다. 10회가 넘어가면 병원에서 경과 기록이나 소견서를 받아두는 것이 좋습니다.
🔄 5세대에서 달라진 점
- 약관 이름이 "근골격계 이학요법치료"로 바뀌었습니다. 도수치료·증식치료가 여기에 포함됩니다.
- 암·희귀난치질환 등 산정특례 대상 질환 치료 목적이면 중증 한도(1회당 3만원과 30%, 연 350만원·50회)가 적용됩니다.
- 일상적인 허리·목 통증처럼 산정특례 대상이 아니면 비중증 비급여로 5만원과 50% 중 큰 금액을 공제합니다.
- 비중증 비급여 특약에 가입하지 않았다면 보상되지 않습니다.
📝 청구할 때 준비물
- 진료비 영수증 + 진료비 세부산정내역서 (도수치료 금액이 따로 표시됨)
- 보험사 요청 시 진단명이 적힌 소견서·진단서
- 4세대 10회 초과분: 치료 효과를 확인할 수 있는 기록
청구 서류와 방법은 실손보험 청구 서류 가이드에서 자세히 볼 수 있습니다.
예상 보험금 1분 계산
도수치료 총액과 횟수만 넣으면 세대별 공제와 한도를 반영해 계산합니다
보상받기 어려운 도수치료
약관은 "보상하지 않는 사항"에 미용 목적 시술과 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 비용을 넣어 두었습니다. 도수치료도 다음 경우에는 인정받기 어렵습니다.
- 질병 진단 없이 체형 교정·피로 회복·자세 관리 목적으로 받은 경우
- 진료기록에 진단명이나 치료 경과가 남지 않은 경우
- 같은 날 여러 부위를 나눠 청구해 실제 치료 내용과 맞지 않는 경우
4세대 "10회 규칙" 대응하기
4세대는 도수치료·체외충격파·증식치료를 합쳐 최초 10회를 보상하고, 이후에는 증상 개선이 객관적으로 확인돼야 10회 단위로 추가 보상합니다(최대 50회).
- 10회를 받기 전에 재평가 기록(통증 점수, 가동범위, 영상 검사 등)을 남겨 달라고 요청합니다.
- 10회 이후 청구 시 보험사가 소견서를 요구할 수 있으므로 미리 준비합니다.
- 체외충격파·증식치료도 같은 한도를 나눠 쓴다는 점을 기억합니다.
청구 전 체크리스트
- ☐ 진료비 세부산정내역서에 도수치료 금액이 따로 표시돼 있는가
- ☐ 진단명이 기록돼 있는가
- ☐ 올해 이미 쓴 금액·횟수가 얼마인가 (350만원·50회 기준)
- ☐ 한도 기준일이 1월 1일이 아니라 계약해당일임을 확인했는가
- ☐ 3세대라면 3대 비급여 특약에 가입돼 있는가
자주 묻는 질문
350만원 한도는 매년 1월 1일에 초기화되나요?
아닙니다. 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위입니다. 3월 10일 가입이면 매년 3월 10일에 한도가 다시 시작됩니다.
한도를 다 쓰면 어떻게 되나요?
350만원이나 50회 중 먼저 도달하는 쪽에서 보상이 멈추고, 다음 계약해당일부터 다시 보상됩니다.
2세대는 도수치료 한도가 없나요?
도수치료만의 연간 한도는 없지만, 통원 1회당 외래+처방 30만원 한도와 공제금액은 똑같이 적용됩니다.
실비 중복 가입이면 두 번 받나요?
실손은 실제 낸 의료비를 넘게 받을 수 없어, 여러 개 가입했다면 보험사끼리 나눠 지급합니다.
근거: 손해보험사 실손의료보험 약관(2013·2017·2021·2026년판), 금융위원회 「유병력자 실손의료보험 마련」(2018.1.16), 국민건강보험공단 2026년 본인부담상한액, 손해보험협회 실손보험료 비교공시(2026.9.11). 참고용 일반 정보이며 실제 보상은 가입 약관과 보험사 심사에 따릅니다. 자세한 내용은 가입하신 보험의 약관이나 담당 설계사·보험사 고객센터에 확인하세요. 2026년 9월 16일 기준.