5세대 실손, 도수치료·주사가 0원 되는 경우

결론부터: 갈림길은 산정특례 하나

내 도수치료·주사, 5세대에서 보상될까?

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   특약을 확인합니다

   증권에 특약1(중증 비급여)·특약2(비중증 비급여)가 있는지 봅니다. 기본형(급여)만 있으면 비급여는 처음부터 보상되지 않습니다.

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   산정특례 대상 질환을 치료했나요?

   암·뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상·중증외상·결핵·잠복결핵 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 치료(인과관계가 분명한 합병증 포함)면 중증 특약으로 갑니다.

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   중증이면

   도수·체외충격파는 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액을 빼고 연 350만원·50회, 비급여 주사료는 같은 공제로 연 250만원·50회까지 보상합니다.

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   중증이 아니면

   도수·체외충격파·증식치료와 비급여 주사료는 보상되지 않습니다. 단, 항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품 주사는 일반 비중증 비급여로 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 보상합니다.

5세대 비급여는 특별약관 두 개로 나뉩니다. 특약1(중증)은 "산정특례 대상 질환으로 인한" 비급여를, 특약2(비중증)는 "산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 인한" 비급여를 보상합니다(롯데 p.38·p.47). 별도의 중증 질환 목록은 없고, 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조~제5조의3을 그대로 씁니다(p.39).

왜 50%가 아니라 0원인가

많은 글이 "5세대 비중증은 도수치료를 자기부담 50%로 보상한다"고 씁니다. 약관은 다릅니다. 특약2 제4조(보상하지 않는 사항)에 다음이 그대로 들어 있습니다(롯데 p.51~53, 삼성화재 p.70~73, 현대해상 p.89~95).

즉 비중증 특약에서는 이 치료들이 보장 대상에서 빠져 있습니다. 공제금액(5만원과 50% 중 큰 금액)은 그 밖의 비중증 비급여에 쓰이는 규칙입니다.

같은 주사 20만원, 얼마 받을까

표로 보기

구분	만원
4세대	14만원
5세대 중증	14만원
5세대 비중증·항생제	10만원
5세대 비중증·그 밖	0원 (보상 제외)

4세대와 5세대 중증은 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액(6만원)을 빼고 14만원을 받습니다. 5세대에서 산정특례 대상이 아니면 같은 주사라도 0원입니다. 다만 항생제 주사처럼 제외 대상이 아닌 주사는 일반 비중증 비급여로 5만원과 50% 중 큰 금액(10만원)을 빼고 10만원을 받습니다.

1년이면 차이가 이렇게 커집니다

통원 1회 한도 20만원 가입, 같은 치료를 회마다 따로 받은 경우로 계산했습니다. 중증 도수치료는 최초 10회 뒤 증상 개선이 확인돼야 10회 단위로 이어서 보상합니다(롯데 p.41). 비중증 MRI는 연 200만원, 중증 MRI는 연 300만원 한도입니다(p.8).

꿀팁 1. 암 환자라도 치료가 끝난 뒤 재활 도수치료는 0원

산정특례에 등록돼 있다고 모든 치료가 중증이 되는 것은 아닙니다. 약관은 "산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시"를 직접 적어 두었습니다(롯데 p.39).

• 암 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복·개선 목적으로 하는 근골격계 이학요법치료
• 항암수술 뒤 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적의 호르몬 치료 (항암 목적 호르몬치료·방사선치료는 해당)
• 조혈모세포이식 후 완전관해, 간이식 후 재발 없이 추적관찰하며 면역억제제를 복용하는 경우

꿀팁 2. 항암제·항생제·희귀의약품 주사는 따로 셉니다

약관의 "주사료"는 처음부터 항암제·항생제·희귀의약품을 제외한 주사치료로 정의돼 있습니다(p.39). 그래서 이 세 가지 주사는 연 250만원·50회 주사료 한도가 아니라 일반 비급여로 계산합니다(p.42 ②). 비중증이어도 보상되는 유일한 비급여 주사입니다. 항생제에는 항진균제도 포함됩니다.

꿀팁 3. 영양제는 먹는 약과 주사가 다릅니다

비중증 특약은 영양제·비타민제를 원칙적으로 빼되, 보상하는 질병·상해를 치료하면서 허가된 효능·용법대로 쓰였거나 고시 기준대로 비급여로 쓰인 경우 등은 치료 목적으로 보아 보상합니다. 그런데 바로 뒤에 괄호로 "다만, 항암제·항생제·희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 … 비용은 보상하지 않습니다"라고 덧붙입니다(p.51~52). 같은 영양 성분이라도 주사로 맞으면 비중증에서는 0원입니다.

꿀팁 4. 같은 날 주사를 여러 번 맞아도 1회

중증 특약에서 한 번 통원(또는 입원)해 치료 목적으로 주사를 2번 이상 맞아도 1회로 보고 공제와 한도(50회)를 적용합니다. 반면 도수치료·체외충격파를 같은 날 두 종류 받거나 같은 치료를 두 번 받으면 각각 1회로 셉니다(p.42). 횟수 한도를 관리할 때 이 차이를 기억하세요.

꿀팁 5. 5만원 이하 비급여 외래는 비중증이면 0원

비중증 비급여 통원 공제는 "5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액"입니다(p.9). 비급여 진료비가 5만원 이하면 공제가 진료비를 다 덮어 받을 돈이 남지 않습니다. 소액 비급여가 잦다면 이 점을 알고 계산하는 것이 좋습니다.

꿀팁 6. 산정특례 등록 여부부터 확인

1. 산정특례는 건강보험에 등록되는 제도입니다. 진료받은 병원 원무과나 국민건강보험공단에서 등록 여부와 등록 기간을 확인할 수 있습니다.
2. 진료비 영수증·세부산정내역서에 산정특례 적용이 표시되는지 봅니다.
3. 청구할 때 진단명과 치료 목적이 적힌 서류를 함께 내면 중증·비중증 판단에 도움이 됩니다.
4. 4세대 이하 가입자라면 이 구분이 없습니다. 비급여 진료가 잦다면 5세대 전환 전에 4세대·5세대 비교를 먼저 보세요.

자주 묻는 질문

5세대 실손은 도수치료를 아예 보장하지 않나요?＋

아닙니다. 암·희귀질환 등 산정특례 대상 질환 치료일 때는 중증 특약에서 1회당 3만원과 30% 중 큰 금액을 빼고 연 350만원·50회까지 보상합니다. 그 밖의 일반 허리·목 통증 도수치료는 비중증 특약이 보상하지 않습니다.

5세대 비중증이면 도수치료 자기부담 50% 아닌가요?＋

약관상 그렇지 않습니다. 비중증 특약 제4조가 근골격계 이학요법·체외충격파 치료에 든 의료비 일체를 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어, 50% 공제 규칙이 적용되기 전에 보장 대상에서 빠집니다.

감기로 맞은 수액도 5세대에서 0원인가요?＋

산정특례 대상이 아닌 질환이면 항암제·항생제·희귀의약품이 아닌 비급여 주사료는 보상되지 않습니다. 급여로 처리된 주사는 기본형(급여)에서 따로 보상합니다.

항생제 주사는 비중증이어도 되나요?＋

네. 항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품 주사는 제외 대상이 아니라 일반 비중증 비급여로 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 보상합니다.

산정특례 대상인지 어떻게 확인하나요?＋

병원 원무과나 국민건강보험공단에서 등록 여부를 확인할 수 있고, 진료비 영수증에 산정특례 적용 여부가 표시됩니다.